revue cph 20 aout septembre - Page 1 - www.clicpharmacien.com NFORMATIONS PROFESSIONNELLES OUVEAUTES ORMATION RDONNANCE EGLEMENTATION ILLE METIERS NGLAIS HEME DU MOIS NFOS PLANTES BJECTIF SANTE PUBLIQUE OUVELLES DONNEES DISPOSITIFS MEDICAUX N°20 août/septembre 2010 INFORMATIONS PROFESSIONNELLES NOUVEAUTES P4 P 15 FLASH NUTRITION : - Le fromage anti-cancer ? - Trop de jus de fruits : trop de sucre et trop de poids ! - Les suppléments de vitamines n’empêchent pas les maladies cardio-vasculaires - Grand âge: garder l’appétit - Les fibres alimentaires : pourquoi et comment - Une tasse de café à midi éloigne le diabète Voyager avec la sclérose en plaques en toute liberté : la solution MedActiv Un train exceptionnel pour tout savoir sur la Maladie d’Alzheimer Bufexamac : retrait des autorisations de mise sur le marché Premier cas autochtone isolé de dengue en France métropolitaine Sujet présenté au Congrès Eurocancer Paris Juin 2010 Apaisyl poux Du nouveau dans la gamme Advil : Advileff, le dernier né de la gamme arrive sur le marché des AINS ! Urell® Pansements Compeed® Herpès Labial récidivant ? Cuterpes® Prostaril® FICHES MEMO P 20 Bien vous soigner : Le pied d’athlète (mycose des pieds) THEME DU MOIS P 24 Peut-on sécuriser le circuit du médicament en établissement de santé ? OBJECTIF SANTE P 29 MEDICAMENTS P 12 Quelles normes de soins pour la maladie d’Alzheimer ? Conduite à tenir devant un sujet atteint de pédiculose du cuir chevelu Nouveaux Médicaments : Un traitement innovant et efficace pour l’Accident vasculaire cérébral FORMATIONS / PETITES ANNONCES P 44 Directeur de la publication : Jean-François Forest Comité: Roger Leprêtre (pharmacien d’officine), Catherine Moirand SARL FORCOM – 33 av du Bois d’amour – BP 222 44505 LA BAULE CEDEX - RC n°518673488 E-mail : contact@clicpharmacien.com Site : www.clicpharmacien.com Les articles sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. FLASH NUTRITION Le fromage anti-cancer ? La consommation de produits laitiers en particulier de fromage pourrait diminuer le risque de cancers et la mortalité consécutive à ces maladies. C’est ce que suggère l’importante étude européenne sur cancer et nutrition EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition), qui a suivi pendant une dizaine d’années l’alimentation et l’état de santé de 24.340 hommes et femmes âgés de 35 à 64 ans. L’explication viendrait de la vitamine K (et dans cette étude plus précisément de la vitamine K2), déjà connue par des travaux de laboratoire et des expérimentations animales pour sa capacité à inhiber la croissance des cellules cancéreuses. Dans l’étude EPIC, les personnes qui ont les apports les plus élevés de vitamine K2 voient diminuer leur mortalité par cancer de 28 % par rapport à celles qui ont les apports les plus faibles. Les hommes semblent encore plus bénéficiaires que les femmes : la diminution du risque de cancer concerne surtout la prostate et le poumon. Les auteurs de l’étude observent que ces effets favorables peuvent selon toute vraisemblance être attribués au fromage : plus de 70 % des apports alimentaires en vitamine K2 proviennent de la consommation de fromage ! American Journal of Clinical Nutrition, volume 91, p. 1348-1358. Trop de jus de fruits : trop de sucre et trop de poids ! Les boissons sucrées peuvent contribuer à augmenter le risque de diabète et d’obésité. Le constat vient aujourd’hui de Singapour, au terme d’une étude qui a surveillé l’état de santé de plus de 43.500 Chinois des deux sexes âgés de 45 à 74 ans. Ceux qui consom-maient plus de deux jus de fruits ou boissons sucrées par semaine ont vu leur risque de diabète augmenter de 40 % par rapport aux consommateurs occasionnels. Même « punition » pour le poids, avec un risque augmenté de 70 %, soit un gain de 3 kg en 5 ans, bien supérieur à celui des buveurs occasionnels de sodas. A consommer avec modération, donc… (Nutrinews hebdo) American Journal of Epidemiology, volume 171, p. 701-708. Les suppléments de vitamines n’empêchent pas les maladies cardiovasculaires Depuis plusieurs dizaines d’années, les effets des suppléments de vitamines et de minéraux sont étudiés de près par la communauté scientifique et les autorités de santé. Dans l’espoir de prévenir les maladies chroniques comme les affections cardiovasculaires, voire certains cancers. Malheureusement, les observations faites en laboratoire ou sur certains groupes de population ne sont pas confirmées par les essais thérapeutiques qui ont été menés avec rigueur. En l’état actuel des connaissances, estiment les cardiologues, prendre des compléments vitaminiques dans le but de prévenir les accidents vasculaires ou cardiaques est tout à fait inutile. (Nutrinews hebdo) Cahiers de Nutrition et de Diététique, volume 44, n° 5, p. 225-229. Grand âge: garder l’appétit Pour les seniors très âgés le risque est de ne pas manger assez et non pas de trop manger ! Face aux dangers de la dénutrition, les spécialistes préconisent de suivre quelques conseils pratiques : - conserver une alimentation variée, en évitant de répéter toujours les mêmes plats ; - adapter l’alimentation à l’évolution des capacités physiques : devant des difficultés masticatoires, une alimentation insuffisamment cuite et trop dure suscitera le découragement ; à l’inverse, une alimentation trop molle ne conviendra pas aux personnes qui ont conservé une bonne dentition ; - préparer une alimentation goûteuse, parfumée voire épicée, en évitant les produits tout prêts, peu salés et peu relevés ; - présenter les plats de manière appétissante, avec une table bien dressée et attrayante, en jouant sur les couleurs et les saveurs ; - prendre tout son temps pour manger et ne jamais se bousculer… (Nutrinews hebdo) La Revue de Nutrition Pratique, n° 24, p. 5-7. Numéro 20 Clic Pharmacien.com 4 Les fibres alimentaires : pourquoi et comment Une tasse de café à midi éloigne le diabète Une étude conduite en France chez près de 70.000 femmes confirme que la consommation régulière de café peut être associée à une diminution du risque de diabète. La nouveauté est que cette association est surtout retrouvée quand le café est pris au moment du déjeuner, qu’il soit noir, instantané, décaféiné ou sucré... La consommation de thé ou de chicorée ne semble avoir aucun effet comparable. Pour les chercheurs, ce sont sans doute d’autres composants que la caféine qui expliqueraient le bénéfice potentiel du café. Un antioxydant comme l’acide chlorogénique pourrait ainsi réduire l’absorption du glucose. (Nutrinews hebdo) American Journal of Clinical Nutrition, volume 91, p. 1002-1012. Les Français ne consomment pas assez d’aliments qui contiennent des fibres. Mais les connaissent-ils bien - à part les fruits et les légumes ? Et savent-ils pourquoi les fibres sont utiles ? Petit guide pour avoir la fibre alimentaire… et savoir en profiter. Qu’est-ce que les fibres ? D’après leur définition scientifique, les fibres alimentaires sont des « polymères glucidiques non digérés dans l’intestin ». Leur origine est très largement végétale. On les trouve dans les parois cellulaires des fruits et légumes, dans les téguments des légumineuses, dans les produits céréaliers… Quels sont les bénéfices santé des fibres ? Les fibres facilitent le transit intestinal et préviennent la constipation. Certaines d’entre elles favorisent la satiété, ralentissent le passage des aliments dans l’estomac, permettent une absorption plus lente des nutriments, contribuent à diminuer les taux de cholestérol et de sucre dans le sang. Des études montrent leurs effets positifs vis-à-vis du diabète et de la cholestérolémie. D’autres études leur attribuent une action préventive probable visà-vis du cancer du côlon, voire peut-être du cancer de l’oesophage… Beaucoup de recherches sont en cours. Quels aliments sont sources de fibres ? Les fruits et légumes frais servent souvent de référence. Par exemple, la banane apporte 3,7 g de fibres pour 100 g, la carotte 3,4 g/100g. Mais le pain blanc ou le riz blanc en apporte 3g/100g et le pain complet 7 g/100g. Et les amandes en renferment 13 g/100g. Quand on parle fibres, il faut aussi penser aux fruits secs et oléagineux, aux légumes secs, aux produits céréaliers peu raffinés (dits « complets »). Les fibres sont-elles caloriques ? Légèrement, car dans le côlon elles sont transformées en partie en acides gras. Leur valeur calorique est faible : 2 g/100g en moyenne. Quels sont les apports recommandés en fibres ? Il faudrait en consommer 25 à 30 g par jour. Or, d’après la 2e étude Individuelle Nationale des consommations Alimentaires (INCA2), les Français consomment en moyenne 17,5 g de fibres par jour (19,2 g pour les hommes et 16 g pour les femmes). Qui a le plus besoin de fibres ? Tout le monde, peut-être plus particulièrement encore les enfants de 10 à 14 ans (faibles consommateurs) et les personnes âgées qui ont des problèmes de transit intestinal. Certaines personnes doivent-elles limiter les apports de fibres ? Les malades atteints de colopathies fonctionnelles, de maladies inflammatoires du tube digestif, de cancer colorectal… Les fibres les plus irritantes proviennent des sons de blé et des céréales complètes. Les enfants de moins de 3 ans ne doivent pas en abuser, car leur tube digestif est encore fragile. Comment encourager la consommation de fibres ? Les messages sur les fruits et légumes ont acquis une notoriété certaine. D’après Martine Champ, expert français reconnu, il faudrait des campagnes similaires pour les produits céréaliers. Les boulangers ont commencé à sensibiliser le public au pain de tradition française, dont une partie est faite avec des farines moins raffinées que les farines blanches. Les pains bis, complets ou spéciaux sont sources de fibres…. Faudrait-il enrichir en fibres certains aliments? Le mieux est de consommer des aliments riches en fibres. Rien de tel que les sources naturelles qui apportent en même temps des micronutriments. (Nutrinews hebdo) Valorial. Lettre Nutrition Santé n° 31. (D’après une interview de Martine Champ, directrice du Centre de recherche en nutrition humaine (CRNH) de Nantes). Numéro 20 Clic Pharmacien.com 5 Voyager avec la sclérose en plaques en toute liberté : la solution MedActiv Aujourd’hui, la SEP (sclérose en plaques) ne condamne plus à la sédentarité. Marcel Proust disait que le vrai voyage de découverte ne consiste pas à chercher de nouveaux paysages, mais à regarder les choses avec de nouveaux yeux. C’est ainsi que Uwe DIEGEL, directeur de MedActiv, s’est mis en tête de trouver des solutions pour que les gens souffrant de SEP puissent transporter leurs médicaments à la température idéale en toute liberté et sécurité. Un kit de voyage pour la conservation des médicaments et plus... Ainsi est née l’idée du Kit de Voyage SEP de MedActiv. Ce kit comprend deux produits ambulatoires, le MediFridge (petit frigo portable) et le Poucho (poche isotherme). Le Kit de Voyage SEP apporte confort et sécurité. Son faible encombrement et sa conception donnent aux patients toute liberté de mouvement et de choix de destination. Primé par le Prix du Premier Ministre au Concours Lépine, le MediFridge peut contenir 8 seringues de Copaxone ou d’ Avonex (médicaments pour la SEP) ; il est aussi livré avec un adaptateur spécial « voiture ». Le MediFridge est l’accessoire idéal pour les séjours à l’hôtel et les déplacements par terre, mer ou air. Le sac isotherme Poucho permet de garder les médicaments entre 16 et 22°C pendant 4 jours. Pour activer le Poucho, il suffit de l'immerger dans de l'eau pendant 90 secondes. Les cristaux dans les panneaux du Poucho se transforment en gel qui reste frais pour quatre jours. Le principe s'appuie sur un processus d'évaporation. La chaleur et la Sclérose en plaques : Une liaison dangereuse ? La chaleur n’a aucune influence sur l’évolution de la sclérose en plaques. Elle ne provoque pas de nouvelles poussées, ni n’aggrave l’évolution de la maladie. En revanche, elle augmente la fatigue des personnes atteintes de SEP. Les symptômes liés aux troubles de l’équilibre, du système locomoteur et de la vue peuvent temporairement s’aggraver. Mais ce phénomène est transitoire : dès que le corps se rafraîchit, les symptômes régressent et tout rentre dans l’ordre en quelques heures. Cependant, certaines précautions doivent être prises pour limiter l’impact de la chaleur sur les symptômes de la SEP. Par exemple : · · · · · · partir hors saison opter pour des climats tempérés choisir un hôtel équipé d’un système d’air conditionné éviter de sortir durant les heures les plus chaudes prendre des bains ou des douches tièdes ou froides porter des vêtements clairs et légers, etc. Etre atteint de SEP n’empêche pas de prendre de vacances. Il est tout simplement préconisé d’éviter les très longs trajets, physiquement épuisants. Idéalement, il est utile de faire des escales afin de récupérer. Il est important de prendre du repos de temps à autre et de veiller à disposer de suffisamment de temps pour récupérer du stress et de la fatigue supplémentaires occasionnés par le voyage. Toutes les informations sur le kit de voyage SEP sont consultables sur le site http://www.medactiv.fr Numéro 20 Clic Pharmacien.com 6 Un train exceptionnel pour tout savoir sur la Maladie d’Alzheimer Du 7 au 21 septembre 2010, le Train contre la maladie d’Alzheimer va sillonner tout l’hexagone. Il fera étape dans 12 villes pour permettre à des spécialistes d’expliquer la maladie au grand public, rappeler le rôle des aidants et faire le point sur les recherches en cours. Face au défi que représente la maladie d’Alzheimer, la SNCF et France Télévisions ont décidé de créer le Train contre la maladie d’Alzheimer. Du 7 au 21 septembre 2010, ce 258ème train-expo sillonne la France pour : Informer et apporter des réponses concrètes sur la maladie d’Alzheimer ; Faire le point sur les recherches en cours. Un train évènement dans 12 villes-étapes Mardi 7 septembre : Paris Est Mercredi 8 septembre : Lille Flandres Jeudi 9 septembre : Mulhouse Dimanche 12 septembre : Dijon Lundi 13 septembre : Lyon Perrache Mardi 14 septembre : Nice Mercredi 15 septembre : Marseille Jeudi 16 septembre : Montpellier Vendredi 17 septembre : Toulouse Matabiau Samedi 18 septembre : Nantes Dimanche 19 septembre : Bordeaux Lundi 20 septembre : Clermont-Ferrand Mardi 21 septembre : Paris Nord Un convoi exceptionnel pour informer et sensibiliser Long de 375 mètres, le Train contre la maladie d’Alzheimer aborde la pathologie sous quatre aspects différents : 1/ Comprendre la maladie d’Alzheimer 2/ Vivre avec au quotidien 3/ L’implication des aidants 4/ Le point sur la recherche Le Train fait en particulier le point sur le Plan Alzheimer 2008-2012 : les 44 solutions du Plan sont destinées à améliorer la qualité de vie des malades et de leur famille, accélérer la recherche et faire de la lutte contre cette maladie un enjeu de société. Qu’est-ce-que le plan Alzheimer 2008-2012 ? La maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées progressent inexorablement avec l’âge : à partir de 85 ans, une femme sur 4 et un homme sur 5 sont touchés. Face à ce triple défi scientifique, médical et social, le Président de la République a lancé le 1er février 2008 le plan Alzheimer 2008-2012 doté de moyens spécifiques. Centré sur la personne malade et sa famille, il a pour objectif de fournir un effort sans précédent sur la recherche, de favoriser un diagnostic plus précoce et de mieux prendre en charge les malades et leurs aidants. Pour plus de renseignements http://www.plan-alzheimer.gouv.fr Numéro 20 Clic Pharmacien.com 7 Bufexamac : retrait des autorisations de mise sur le marché Le 27 juillet 2010, la Commission européenne a demandé le retrait de toutes les autorisations de mise sur le marché (AMM) des médicaments contenant du bufexamac. Cette décision fait suite aux recommandations émises par l’Agence européenne du médicament (EMA), en raison du risque élevé d’allergies de contact, parfois graves, avec le bufexamac. En conséquence, l’Afssaps retire l’AMM du Parfenac®, seul médicament concerné en France. Le Parfenac® ne sera plus disponible à compter du 14 septembre 2010. Le bufexamac est un anti-inflammatoire non stéroïdien indiqué en France dans le traitement symptomatique du prurit provoqué par des manifestations inflammatoires cutanées. Cette substance est disponible en France depuis 1974. A ce jour, une seule spécialité, Parfenac®, est commercialisée. La survenue d’allergies de contact, souvent graves et nécessitant une hospitalisation, chez des patients traités par bufexamac a conduit certains pays, dont la France, à en restreindre l’utilisation. En France, quatre enquêtes de pharmacovigilance ont été menées depuis 1990. Elles ont conduit successivement à la contre-indication, en 1997, du bufexamac dans l’eczéma de contact, la dermatite atopique et les brûlures, et à son inscription sur la liste II des substances vénéneuses (disponible uniquement sur prescription médicale renouvelable) en 2002. En dépit de ces mesures, les données* les plus récentes de pharmacovigilance montrent que le nombre d’effets indésirables cutanées reste important, et que subsiste une utilisation hors AMM (eczéma, peau lésée) et sans avis médical. L’eczéma demeure l’effet indésirable le plus observé. Au vu de ces données, la commission nationale de pharmacovigilance avait demandé la réévaluation du bénéfice/risque demandé la réévaluation du bénéfice/risque du bufexamac. En parallèle, à la suite de l’évaluation européenne de tous les médicaments à base de bufexamac, le Comité des Médicaments à usage humain de l’EMA a conclu à un rapport bénéfice/risque devenu défavorable en raison du risque élevé d’allergies de contact, parfois graves, et de données très limitées sur l’efficacité du bufexamac. Le comité scientifique de l’EMA a en conséquence recommandé le retrait du marché européen de tous les médicaments contenant du bufexamac. Dans l’attente de la décision de la Commission européenne, l’Afssaps a relayé cette recommandation en avril 2010. Conformément à la décision de la Commission Européenne du 27 juillet 2010, l’Afssaps a retiré l’AMM du Parfenac®, seul médicament concerné en France, par une décision en date du 10 septembre. Elle fait également procéder à un rappel de lots le 13 septembre 2010. Le Parfenac® ne sera en conséquence plus disponible à compter de cette date. L’Afssaps recommande aux patients actuellement traités par Parfenac® d’arrêter leur traitement et de consulter leur médecin afin qu’il puisse reconsidérer leur traitement, ou de prendre conseil auprès de leur pharmacien. * données relatives à la période du 1er janvier 2002 au 30 juin 2009, présentée en séance de Commission nationale de pharmacovigilance (CNPV) du 26 janvier 2010 - Numéro 20 Clic Pharmacien.com 8 Premier cas autochtone isolé de dengue en France métropolitaine Le ministère de la Santé et des Sports confirme la présence du premier cas autochtone de dengue en France métropolitaine, à Nice (Alpes-Maritimes). Il s’agit d’un cas isolé et aucun autre cas n’a été signalé à ce jour. Le patient est guéri et en bonne santé. Cette situation correspond au niveau 2 du plan national anti-dissémination de la dengue en métropole, qui est coordonné par la Direction Générale de la Santé et dont la mise en œuvre locale repose, dans ce cas, sur l’Agence Régionale de Santé PACA, la Préfecture des Alpes-Maritimes et les collectivités locales. Afin de prévenir toute dissémination du virus, les mesures de surveillance épidémiologique et entomologique (c’est-à-dire des populations de moustiques) vont être renforcées. Des actions de démoustication ont également été mises en œuvre autour de la zone de résidence de la personne atteinte. Le risque de développement d’une d’épidémie est considéré comme limité mais ne peut être exclu, en raison de la présence importante du moustique tigre au niveau local. Le ministère chargé de la santé en appelle donc à la mobilisation individuelle et communautaire et demande aux personnes résidant à Nice et aux alentours d’adopter un certain nombre de mesures visant à prévenir toute dissémination du virus : Détruire les larves ainsi que les gites potentiels de reproduction des moustiques autour et dans l’habitat (en supprimant les soucoupes sous les pots de fleurs et en vidant au moins une fois par semaine tous les récipients contenant de l’eau stagnante : vase, détritus, gouttières…) ; Se protéger des piqures de moustiques en portant des vêtements longs, en utilisant des répulsifs cutanés (en respectant les précautions d’emploi, en particulier chez l’enfant et la femme enceinte) ainsi que des moustiquaires de berceau chez le nouveau-né et le nourrisson. Protéger l’habitat (moustiquaires, diffuseurs électriques….). La dengue se transmet d’homme à homme, uniquement par l’intermédiaire d’une piqure du moustique du genre Aedes. Dans le sud de la France, c’est Aedes albopictus (moustique tigre) qui est présent. Lors d’une piqure, le moustique prélève le virus sur une personne infectée. Après un délai d’incubation chez le moustique de l’ordre de quelques jours et à l’occasion d’une autre piqure, il peut transmettre le virus à une personne saine. Les mesures individuelles de protection contre les piqures de moustiques sont donc indispensables pour lutter contre le développement d’une épidémie. La dengue se manifeste en moyenne 5 à 7 jours après la piqûre infectante, par l’apparition soudaine d’une fièvre élevée (supérieure à 38,5°C) associée à des maux de tête, des douleurs musculaires et oculaires et accompagnée d’une fatigue générale. En cas d’apparition de ces symptômes il convient de consulter son médecin traitant. La guérison s’accompagne en général d’une convalescence d’une quinzaine de jours. La dengue est une maladie qui, dans la majorité des cas, ne présente pas de complication. Néanmoins, il existe des formes sévères et des formes hémorragiques (environ 1% des cas symptomatiques). Il n’existe ni traitement curatif, ni vaccin ; le traitement est donc symptomatique (traitement des symptômes). En raison du risque hémorragique au cours de cette infection virale, il est nécessaire d’éviter impérativement la prise d’aspirine et d’anti-inflammatoires Numéro 20 Clic Pharmacien.com 9 Sujet présenté au Congrès Eurocancer Paris Juin 2010 Prise en charge de la leucémie lymphoïde chronique en 2010 Professeur Véronique LEBLOND Groupe hospitalier Pitié-Salpétrière, Paris d’être traités. Depuis une dizaine d’années, de nouveaux marqueurs à valeur pronostique ont été identifiés. Certains marqueurs sériques tels la β2microglobuline, la thymidine kinase, le CD23 soluble, reflètent vraisemblablement la masse tumorale et/ou sa capacité proliférative. Mais ce sont les caractéristiques immunophénotypiques, chromosomiques et moléculaires de ces leucémies qui constituent actuellement les outils pronostiques les plus performants. Les décisions de traitement sont basées sur l’évaluation clinique En cas de stade A, stade B peu tumoral et non évolutif ou stade C avec thrombopénie modérée et stable, il est nécessaire de répéter l’évaluation clinique à 3 mois puis tous les 6 mois et d’évaluer le temps de doublement des lymphocytes par la réalisation de trois hémogrammes successifs sur une période de 12 mois. Les marqueurs de prolifération (thymidine kinase ou CD23 soluble) sont indicatifs mais ne sont pas obligatoires. En attendant les résultats des études prospectives en cours, les autres Eurocancer 2010 – 22-23 et 24 juin Professeur Véronique LEBLOND – La leucémie lymphoïde chronique est la plus fréquente des leucémies de l’adulte. Avec un peu plus de 3200 nouveaux cas incidents en 2005, son incidence annuelle est estimée à 3.6/100.000 habitants chez l’homme et 2.0/100.000 chez la femme. L’incidence augmente avec l’âge. L’âge moyen au diagnostic est de 70 ans pour les hommes et 72 ans pour les femmes. Le diagnostic repose sur la présence d’une lymphocytose faite de petits lymphocytes matures > 4 x 109/l et de marqueurs de surface caractéristiques sont nécessaires et suffisants pour porter le diagnostic de LLC (immunophénotypage des cellules lymphoïdes sanguines). La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est caractérisée par une évolution remarquablement hétérogène. Alors que certains patients ont une maladie totalement indolente pendant des dizaines d’années, d’autres meurent plus ou moins rapidement en dépit de tout traitement. Les classifications introduites par Rai et Binet il y a une trentaine d’années, basées sur des signes cliniques (adénopathies, hépatosplénomégalie) et des paramètres biologiques simples (numération formule sanguine) ont permis de distinguer trois groupes de patients ayant des pronostics distincts. Ces classifications ont été les "gold standards" pour guider les stratégies thérapeutiques. Cependant, elles ne permettent pas de prédire précisément l’évolutivité de la maladie, en particulier chez les patients appartenant au groupe de faible risque. Ainsi, parmi les malades initialement en stade A de Binet, soit les 2/3 des cas de LLC, 40 % des patients évoluent vers des stades B et C, et 50 % auront besoin d’être traités. Depuis une dizaine «Prise en charge de la leucémie lymphoïde chronique en 2010» facteurs pronostiques (profil mutationnel, expression de ZAP-70, analyse cytogénétique,…) ne sont pas indiqués en routine. Chez les patients avec un stade B tumoral, un stade C avec cytopénie évolutive ou profonde ou un stade A avec présence de critères d’évolutivité, un traitement est nécessaire. L’inclusion dans un protocole d’étude prospectif est recommandée chaque fois que cela est possible. Numéro 20 Clic Pharmacien.com 10 Sujet présenté au Congrès Eurocancer Paris Juin 2010 En absence d’inclusion dans un essai clinique, les recommandations sont les suivantes : - Traitements de première ligne Chez le patient sans comorbidité associée et sans anomalie chromosomique, le traitement vise à obtenir une réponse maximale qui est par ailleurs corrélée à la durée de la réponse. Le traitement repose sur l’association F (Fludarabine) C (Cyclophosphamide) et R(Rituximab) pendant six cycles mensuels (immunochimiothérapie). La fludarabine (F) et le cyclophosphamide (C) sont habituellement prescrits en France per os. Cette association donne le meilleur taux de réponse complète et de durée de réponse mais n’est pas dénuée de toxicité et doit être utilisée chez des patients avec peu de comorbidités. Chez les patients avec présence de comorbidités sévères et chez les patients âgés, le traitement cherche à obtenir la meilleure qualité de vie possible, elle-même dépendante de la qualité de réponse obtenue par le traitement. La décision thérapeutique peut s’appuyer sur une évaluation oncogériatrique. Les études randomisées montrent la supériorité de l’association fludarabine (F) cyclophosphamide (C) par rapport à la fludarabine ou au chloraminophène en monothérapie et l’absence de supériorité de la fludarabine en monothérapie par rapport au chloraminophène. L’intérêt de l’association Rituximab et fludarabine a été démontré dans un essai historique. L’association Rituximab et chloraminophène est en cours d’évaluation. Il est donc recommandé, chez les sujets âgés de privilégier l’association fludarabine cyclophosphamide (FC) ou fludarabine cyclophosphamide Rituximab (FCR) en adaptant les doses à la fonction rénale et/ou en diminuant le nombre de cycles. En raison d’une absence de réponse durable et de qualité, le Chloraminophène ne sera proposé qu’aux patients ne pouvant tolérer les traitements mentionnés ci-dessus. En raison d’un faible taux de réponse et d’une réponse de courte durée après traitement comprenant de la fludarabine et des agents alkylants pour certains patients avec anomalie chromosomique de mauvais pronostic del(17p), le traitement par alemtuzumab (Campath) est recommandé. Il sera utilisé seul ou associé aux corticoïdes à forte dose (déxaméthasone), notamment en cas de forte masse tumorale ganglionnaire. La mise en route d’une nouvelle ligne thérapeutique en cas de rechute repose sur les mêmes critères que ceux utilisés en première ligne. Le choix du traitement dépend de plusieurs paramètres : l’âge du patient, l’existence d’une del(17p) qu’il faut identifier par un nouvel examen cytogénétique par FISH, la nature du ou des traitements précédents et la durée de la dernière réponse. Il faut envisager l’utilisation de nouveaux agents comme la bendamustine. D’autres agents sont aussi en cours. Numéro 20 Clic Pharmacien.com 11
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